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关于少儿医保的问答
发布日期:2018-10-30 阅读:

符合少儿医保参保条件的少年儿童包括哪些?

    城居医保的参保范围和对象:杭州市区户籍,符合计划生育政策,未满 18 周岁的少年儿童或虽已满 18 周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生;非杭州市区户籍,符合计划生育政策,在杭州市区就读,且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生,以及在杭居住、其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满 3年的学龄前儿童。

如何办理参保手续?

    少儿应当在符合参保条件的3个月内,由家长持其户口本(原件、复印件)和一寸近照一张,到就近的街道(镇)劳动保障站或市、区医保经办机构办理参保缴费手续,同时领取《杭州市基本医疗保险证历本》,并从缴费的次月起享受缴费所属结算年度剩余月份的医保待遇。

如何办理续保手续?

    少儿参保后,应在每年的10月至12月持本人《杭州市基本医疗保险证历本》或户口本到就近的街道(镇)劳动保障站或市、区医保经办机构办理下一结算年度的续保缴费手续。

何为中断参保?

    符合参保条件,但未在符合参保条件之月起3个月内办理参保手续或未在规定时间内续保缴费的,视为中断参保。

中断参保有何规定?

    中断参保的少儿,只能参加下一结算年度的城镇居民基本医疗保险,并从下一结算年度首月起的6个月后开始享受医保待遇。

少儿基本信息变更后如何办理相关手续?

    参保期间少儿的姓名、身份证号码等基本信息发生变更的,应及时持变更后的户口本原件和复印件至市医保经办机构服务大厅办理变更手续。

少儿医保缴费标准有何规定?

    少儿医疗保险费按年缴纳,缴费标准为每人每年650元,其中参保少儿家庭缴纳250元,其余部分由政府补贴。同一结算年度内缴费标准不变。

少儿医保待遇结算期有何规定?

    每年11日至1231日为参保少儿的医疗保险待遇结算年度。

    新生儿和异地转入本统筹地区的少年儿童,自按规定办妥当年度参保手续并足额缴费的次月起,享受当年度(结算年度)剩余月份少儿医疗保险的有关待遇。

在定点医疗机构和药店发生医疗(药)费如何结算?

参保少儿在定点医疗机构(药店)发生的医疗(药)费,属于个人承担的部分(包括自理、自费、自负),由参保少儿与定点医疗机构(药店)直接办理结算手续;属于统筹基金支付的,由定点医疗机构(药店)与市医保经办机构按规定结算。

普通门(急)诊医疗费个人负担有何规定?

在一个结算年度内,参保少儿发生的符合医保开支范围的普通门(急)诊医疗费,先由个人承担门诊起付标准300 元,起付标准以上部分医疗费,在三级医疗机构发生的,个人承担60% ,在二级医疗机构发生的,个人承担 50% ,在其他医疗机构或社区卫生服务机构发生的,个人承担40%

    在定点零售药店购药和急救车内发生的符合医保开支范围的医疗费用,个人承担比例按二级医疗机构普通门诊的标准执行。

少儿医疗保险的住院起付标准有何规定?

少儿医疗保险的住院起付标准为:三级及相应医疗机构800元,二级及相应医疗机构600元,社区医疗服务机构及其他医疗机构300元。

住院和规定病种门诊医疗费结算有何规定?

    一个结算年度内,参保少儿发生的符合医保开支范围的住院和规定病种门诊医疗费,累计在住院起付标准以上10万元以内的,个人负担比例见下表:

医院等级

起付标准/

2万元以下

2—4万元

4—10万元

三级

800

36%

30%

24%

二级

600

30%

25%

20%

一级

300

24%

20%

16%

        注:1、住院医疗费以出院日期为准累计计算。

              2、一个结算年度内只承担一个住院起付标准。

              3、一个结算年度内,规定病种门诊医疗费按住院结算,但不设起付标准。

              410万元以上部分自理。

规定病种门诊管理有何规定?

    规定病种是指各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、精神分裂症、情感性精神病以及慢性肾功能衰竭的透析治疗和器官移植后的抗排异治疗。

    符合规定病种门诊治疗条件的少儿,可持本市二级及以上定点医疗机构出具的《杭州市基本医疗保险规定病种门诊治疗建议书》和病历及有关检查、化验报告等相关资料(其中患有精神分裂症、情感性精神病的,需由精神病专科医院出具相关医疗证明)以及一寸近照一张,至市或区医保经办机构办理登记备案手续,符合规定病种门诊治疗规定的,由市或区医保经办机构核发《杭州市基本医疗保险规定病种专用门诊病历》,参保少儿可凭此病历在市区医保定点医疗机构进行规定病种门诊治疗并结算相关费用。

转外地治疗有何规定?

参保少儿因病需转外地(限上海、北京两地)治疗的,可由本市三级及相应定点医疗机构填写《杭州市基本医疗保险转外登记表》,经市医保经办机构登记备案后,可转外就医。所发生的医疗费由个人全额支付后,持本人户口本、就诊病历、《杭州市基本医疗保险转外登记表》、医疗费收据原件、费用明细清单、出院小结等相关资料及医疗机构等级证明,到市医保经办机构按规定结算。其中符合少儿医疗保险开支范围的医疗费用,先由个人自理10%,再按相关规定结算。不能提供医疗机构等级证明的,按三级医疗机构的标准执行。

因急症在本市非定点医疗机构急诊住院的有何规定?

参保少儿因急症在本市非定点医疗机构急诊住院治疗的,须在3日内(遇节假日顺延)持急诊住院证明,到市或区医保经办机构办理登记备案手续。所发生的医疗费由个人全额支付后,持本人《证历本》、就诊病历、《杭州市基本医疗保险急诊登记表》、有效医疗费收据原件、费用明细清单、出院小结等相关资料及医疗机构等级证明,到市医保经办机构按规定结算。

基本医疗保险基金不予支付的医疗费有哪些?

    1、在浙江省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录范围以外的;

    2、未经登记备案在非定点医疗机构就医的;

    3、因违反法律法规的行为,或自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等导致的;

    4、出国、出境期间发生的;

    5、交通事故、医疗事故、大面积食物中毒等发生的、

    6、其它应当由赔偿责任者支付的。

就医期间哪些费用应由个人承担?

个人应承担的费用包括自费、自理、自负三类。

自费:是指不属于基本医疗保险开支范围的费用。如:生活用品费、陪客费、自费药品费等。

自理:是指基本医疗保险医疗服务项目目录内的乙类项目(含特殊检查、特殊治疗),以及基本医疗保险药品目录内的乙类药品等,需先由个人支付一定比例或额度的费用。

自负:是指符合基本医疗保险开支范围,按规定应由个人承担的规定病种门诊和住院医疗费以及普通门(急)诊医疗费。

少儿医疗保险与基本医疗保险如何衔接?

参保少儿符合城镇基本医疗保险参保条件的,应在少儿医疗保险待遇享受期终止后的3个月内,办理城镇基本医疗保险参保缴费手续,并按基本医疗保险规定享受相关医疗待遇。

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